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「易游pt游戏欢迎您」糖尿病人少吃多餐血糖一定好?!但医生却给出不同答案!
少吃多餐,已经成了很多糖友心中饮食管理的一条“金科玉律”。所谓“少吃多餐”,就是将三餐的主食量匀出一部分放在两餐之间吃。就是应该减少导致睡前血糖偏低的药物剂量,比如晚餐前胰岛素的剂量。但是,本讲的题目是“糖友少吃多餐,很好,但是未必都正确!”这部分患者的胰岛功能极差,血糖的维持必须依赖外源性胰岛素。胰岛素泵是可以随机设定基础率和餐前大剂量的,可以设定出任何时间段不同的胰岛素浓度。
2020-01-11 16:00:00
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「易游pt游戏欢迎您」糖尿病人少吃多餐血糖一定好?!但医生却给出不同答案!

易游pt游戏欢迎您,少吃多餐,已经成了很多糖友心中饮食管理的一条“金科玉律”。

所谓“少吃多餐”,就是将三餐的主食量匀出一部分放在两餐之间吃。

由于把馒头、米饭、面条等米面类主食作为加餐内容或许有些困难,于是,推荐可以使用等同量碳水化合物的水果、面包、饼干等食物,也可以选择低血糖指数的豆/奶制品或干果作为加餐品种的选择。

要解释一下:

“少吃多餐”=“分餐”,是在总量不变的基础上,分开来吃。

“分餐”不等于“加餐”,两者在进餐时间上很类似,但区别就是在“总量”上。“加餐”是在原来进食总量的基础上,再额外增加的进餐。常常用于低血糖的预防或救治。

有人睡前一测血糖,低于6mmol/l,吃些东西再睡可能是很多人都采取的做法。这看似没有问题,但是吃得这些东西是“额外”增加的。长此以往,热量过多就会增加体重。

那么应该怎么做呢?

就是应该减少导致睡前血糖偏低的药物剂量,比如晚餐前胰岛素的剂量。您可能会说,“那不行,药量少了晚餐后就高”。-----问题就在这,先减少些药物剂量,如果晚餐后血糖高,就分餐呗,即晚正餐少吃一些,餐后血糖就好了,而把省下来的那部分,放到后面再吃,这就是“分餐”啦。

为什么“少吃多餐”如此盛行?

“少吃多餐”,可以改善餐后2h血糖,预防下餐前低血糖,减少血糖波动--------多么好的结果啊!

很多人服用糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖),就是为了降低餐后,我们发现采用分餐同样效果不错。

“少吃多餐”之所以有如此多的“优秀表现”和“深入人心”,还是有其“作战环境”理论基础的。

1、2型糖尿病占糖尿病总人群的90%;

2、2型糖尿病病程的早中期,胰岛功能呈现的是早期相分泌消失,晚期相分泌正常或增加,峰值后延;

3、磺脲类促泌剂是最常使用的口服降糖药物之一,其促胰岛素分泌,升高的常常是整体的胰岛素水平。虽然有些药物对餐后胰岛素的促泌作用很强,但是下餐前的胰岛素甚至空腹状态时的分泌也常常是增加的。

4、作为应对进餐的餐时胰岛素,虽然从短效人胰岛素到速效胰岛素类似物是一个巨大的进步,解决餐后2小时高血糖和预防下一餐前低血糖有了明显的改善。但是速效胰岛素类似物作用时间仍然可以维持到5小时之久,如果餐后2小时血糖控制目标是6.7mmol/l的妊娠糖尿病人在使用门冬胰岛素,怎能预防餐后3--4h不发生低血糖呢?

人们使用更多的预混胰岛素,对餐后3--8h的胰岛素浓度,影响会更大。

(这是中国指南中的介绍)

从上述的机制中,可以了解到,不管是早中期的2型糖尿病本身,还是使用普遍的磺脲类和胰岛素,餐后早期相的胰岛素浓度不足和下餐前的胰岛素高浓度在很多患者身上是存在的。

如果一次性进餐过多,餐后血糖就会因为早期相胰岛素不足而出现过高的血糖,过高的血糖则会刺激更多的胰岛素分泌,或导致您使用更大剂量的促泌剂或胰岛素,下餐前的胰岛素高浓度就会更明显,饥饿和低血糖就很容易出现了。

此时的分餐,则恰如其分的解决了这个问题。

这种现象非常普遍,图片中的这些病友可能都适用。于是,“少吃多餐”就成了饮食教育中的一条重点。

护士再说

医生再讲

营养师也这样告诉大家。

《膳食指南》也有这样的推荐。

但是,本讲的题目是“糖友少吃多餐,很好,但是未必都正确!”就是说,“分餐”在一些病人身上并一定不合适,或者说应该注意更多的东西。

下面就和大家讲讲有哪些人不合适?应该怎么做?

1型糖尿病、胰岛功能破坏很严重的2型糖尿病病友,分餐要慎重!

这部分患者的胰岛功能极差,血糖的维持必须依赖外源性胰岛素。像上面所说的餐后1--2小时内的胰岛素数量不足和下餐前的高浓度胰岛素就不在存在了(除非是使用胰岛素泵,设定过大的日间基础率)。

对于胰岛功能非常差的1型和2型,是不建议使用预混胰岛素的。为什么?因为效果不会好。使用预混胰岛素而血糖控制非常好,是需要一定自身胰岛素分泌的,就是自身分泌的胰岛素“弥补”了预混胰岛素的缺憾:血糖低的时候,自身分泌就停止了,而血糖偏高的时候,自身分泌还能拿来补充。只有注射的外源性胰岛素在自身调整至不分泌的时候仍然是超降糖效应剂量,才会发生低血糖。

所以,对于胰岛功能极差的患者,任何的“风吹草动”都可能导致血糖的变化。比如:生气、紧张、睡眠不好、做噩梦、过度运动、天气寒冷穿得少、学生考试、老师上课提问而自己不会时的尴尬,等等,这些都会成为一种应激,使得血糖升高。女孩子月经周期,在胰岛功能很差的时候,血糖也会变得难以捉摸。胰岛素注射部位,胰岛素吸收的快慢等变异,也足以影响血糖5mmol/l以上的波动。所以,脆性糖尿病就这样产生(当然,脆性糖尿病的病因还有很多)了。

这里加一句:对2型糖尿病胰岛功能的保护就显得非常重要。对lada的早期识别与科学处理,也是出于对胰岛功能的保护。

如何保护胰岛功能,可以参考我以往的讲糖内容,尤其是“胰岛功能分期”那篇文章。

胰岛素泵是可以随机设定基础率和餐前大剂量的,可以设定出任何时间段不同的胰岛素浓度。但是,即使这样,胰岛素一经皮下注入,就启动了它自己固有的作用模式。身体内升糖激素的分泌(上面的应激状态,都不同程度的刺激这些激素的分泌,从而影响血糖波动)、运动对物质代谢的影响,不同食物在消化系统消化吸收后转变为血糖的速度和幅度,都应该适应这种唯一降糖激素---胰岛素的作用模式,血糖才能平稳。

可惜的是,当胰岛功能彻底丧失,这种完美匹配,只能是一种美好想法而已了,谁能知道今天这堂课老师就不会提问你?

胰岛素泵的使用,有一个“500法则”,就是一天胰岛素的总量除以500(是针对速效胰岛素而言的),其结果就是1单位胰岛素所能对应的碳水化合物的克数,建议每次进餐碳水化合物,都应该提前注射一定量的“大剂量”,这就是“餐时胰岛素”。比如,一天总量用40单位胰岛素,500/40=12.5g,就是说1单位胰岛素可以吃12.5克的碳水化合物,相当于17克主食。如果您临时想吃一个4两的苹果,大约含糖25克,就应该在吃苹果之前使用25/12.5=2u的胰岛素。

如果不提前注射这2单位的胰岛素会怎样呢?

还有一个“1800法则”,即用100除以胰岛素总量,结果就是1单位胰岛素可以降低血糖的数。100/40=2.5,也就是说1单位胰岛素能降低血糖2.5mmol/l。如果吃4两苹果前没有使用这2单位胰岛素,血糖就升高5mmol/l。

不算不知道,一算吓一跳。

当然,公式只是公式,是死的,很多时候并不一定肯定会这样。

我在给1型病友讲课的时候说,这些公式,只是一个分析问题的工具或模式,还要在自己不断的血糖监测和众多血糖数据中进行校对。“500法则”和“1800法则”计算的数值,在上午、下午、晚上可能都不一样。比如“500法则”矫正后,您得到的可能是这种结果:早晨1单位胰岛素对应10g碳水化合物,中午是15克,晚上则是12g。这样的话,您早晨吃这个4两苹果,就需要2.5单位胰岛素了,而中午吃则只需要1.7单位胰岛素。

您可能会说,我吃苹果没有提前给胰岛素,血糖也很好啊。那是因为您体内还有这个量的胰岛素作用:一是您的自身胰岛功能还能分泌这个量,再就是您提前注射的胰岛素在体内还有这个生物活性的存留。如果是前者,您不吃这个苹果血糖也会良好,自身就不分泌了呗;而后者如果不吃这个苹果,由于您提前注射的胰岛素还要按照它固有的降糖模式进行工作,低血糖就是难免的啦。如果您是早餐后3小时吃这个苹果,体内胰岛素存留还有1.2单位,不够应对这个苹果的2.5单位的量,就需要再补充2.5-1.2=1.3单位。如果忘记补打,血糖就会升高1.3x2.5=3.2mmol/l。

这个“死”的计算公式,在包括“美敦力712胰岛素泵”在内的很多泵里,都设置了这种计算功能,以帮助病友渡过难关。

您或许会说,按照我前面所讲的胰岛素作用时间,餐后2小时血糖到6.7mmol/l了,为了防止后面的低血糖,分些餐过来,不是更好吗?

理论上确实是这样的,此时加一些餐对预防后面的低血糖很重要,关键是加多少,什么时间加的问题。就是要充分评估这次进餐时体内还有多大应对能力。

如果使用的胰岛素是速效的诺和锐,餐前注射8单位,餐后2小时血糖是6.7mmol/l,此时在体内的胰岛素大约还有2.6单位左右(马学毅著《胰岛素泵治疗糖尿病》中有这种“死的计算公式”),这个时候吃4两苹果(25克碳水化合物)或许正好,不吃还可能会低血糖呢。但如果是餐后4小时想吃这个苹果,此时的血糖也是6.7mmol/l,恐怕就不是那么容易的事了。因为此时的诺和锐几乎没有多少作用了,吃这个苹果而不用胰岛素,血糖可能就会上长3--5mmol/l。

使用胰岛素泵,白天还想规律的“少吃多餐”,完全可以采取增加日间基础率的方法来解决,不一定必须临时追加大剂量(不一定哦)。

胰岛素泵毕竟是高费用的。很多人采取的是4针方案。

假如是三餐前使用速效,晚睡前注射一针长效胰岛素类似物。就餐时间分别是早7点,中午12点,晚上6点。早中餐间隔5个小时,而中晚餐间隔6个小时,速效胰岛素类似物的作用时长已经不能覆盖了,晚餐前血糖就完全依赖基础胰岛素(睡前注射的长效胰岛素类似物)。如果此时长效胰岛素类似物的作用强度随着注射时间的推移而逐渐减弱,以至于不再够“基础”,下午至晚餐前血糖就会逐渐升高,形成“黄昏现象”。如果您还想在下午4点加餐,晚餐前血糖岂不更高!

(胰岛素剂量不同,作用时间也不一样)

匹配,太重要了。

当胰岛功能极度衰竭,降糖就只能依赖外源胰岛素了。胰岛素注射后,它就依从它自己的“作用特性”而进行,当然胰岛素注射部位(腹部还是大腿,脂肪层还是肌肉层,局部血液循环如何,等等)以及吸收变异都会使得它更加“任性”,其作用也会脱离常人思维。

而升糖因素众多。

在饮食因素中,人们研究食物的品种、搭配,进餐的顺序、速度等等对血糖的影响,只是想法设计地做到尽量和胰岛素作用同步。牙齿的咀嚼、胃的研磨,消化液的多少,胃肠蠕动的快慢,也都参与其中。

曾经有一个儿童,平时监测血糖都很好,餐前都是6mmol/l左右,餐后2h也很少超过10mmol/l,到医院一测糖化血红蛋白,居然是8.2%,一问才知道,她几乎每晚睡前注射甘精胰岛素后都进食。让她测夜间12点血糖,居然到了15mmol/l。

分餐就是又一次碳水化合物的直接摄入,对血糖的影响当然就非常重要了。

如果您就是那种胰岛功能极差的糖友,就多读几遍吧。

作者 陈刚大夫 副主任医师 瑞京糖尿病医院住院部主任

微信公众号tnbtb88(糖尿病同伴),群学控糖技能